מאת, ד"ר דניאל ניצן , ד"ר לירן לוין , ד"ר דבורה שוורץ - ארד, המחלקה לכירורגיית פה ולסתות, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר  

מבוא

עישון סיגריות ידוע כגורם סיכון ישיר ועקיף למחלות רבות ומגוונות. כיום, בארצות הברית ישנם למעלה מ - 50 מליון מעשנים (1). תופעות הלוואי של העישון על המערכת הקרדיו-ווסקולרית ידועות ומוכרות (2,3) וכמו-כן גם הזיקה שלו לגידולים סרטניים (2,4). העישון כיום נחשב כגורם המוביל הניתן למניעה למוות ותחלואה (2). 

קרוב ל- 4000 סוגים שונים של גזים וכימיקלים משתחררים במהלך עישון סיגריה. אלו כוללים בין השאר חנקן, פחמן חד-חמצני, פחמן דו-חמצני, אמוניה, בנזן, ניקוטין וכו' (5). הניקוטין מהווה אחראי להתמכרות לסיגריות וידוע כגורם למספר פתולוגיות (6,7) ואילו הפחמן החד-חמצני הינו בעל אפיניות חזקה להמוגלובין ונקשר אליו במקומות המיועדים להובלת חמצן לרקמות (8).

מעבר להשפעות הידועות של עישון הסיגריות, נמצא גם כי עישון לאורך זמן קשור לירידה באיכות העצם (9).

מטרת מאמר זה הינה לתאר את הקשר בין עישון סיגריות לבין הצלחה והישרדות של שתלים דנטלים ופרוצדורות כירורגיות הקשורות לשתלים (הרמת סינוס והשתלת בלוקים של עצם אוטוגנית). המידע המובא כאן, יסייע לרופא המטפל בתכנון הטיפול והתאמתו למטופל וכמו כן בהסבר למתרפאים לגבי העישון כגורם סיכון להצלחת שתלים דנטליים וכירורגיה מקדימה לשתלים.

עישון ושתלים דנטליים

הדיווחים בספרות מראים עלייה בנוכחות רובד חיידקי, עליה בשכיחות ג'ינג'יביטיס ופריודונטיטיס בקרב מעשנים וכמו כן איבוד שיניים ניכר יותר וספיגת הרכס האלוואולרי (10). עישון נמצא כמרכיב משמעותי בכישלון שתלים לאורך זמן (11,12). גם כאשר נבחנה רמת איבוד העצם האלוואולרית סביב שתלים לאורך זמן, נמצא כי מעשנים הדגימו איבוד עצם ניכר יותר מאשר קבוצת ביקורת של לא-מעשנים (13,14). במעשנים נמצאו כיסים עמוקים יותר סביב שתלים, מדד-דימום גבוה יותר, נוכחות רבה יותר של זיהומים סביב שתלים וכמו כן עדות רנטגנית לאיבוד עצם סביב השתל (15). יש לציין כי כאשר נלקחו בחשבון מספר הסיגריות ושנות העישון, נמצא כי מעשנים כבדים סובלים יותר מסיבוכים ומאיבוד עצם מאשר מעשנים קלים וכמובן מנבדקים שאינם מעשנים (16-18).

קיים קושי להעריך את השפעת העישון על שתלים דנטליים על בסיס כישלון שתלים בלבד. פקטורים נוספים כמו סוג השתל (ציפוי, עיצוב וכו'), עיתוי ההשתלה (מיידית או מאוחרת) משפיעים אף הם על הצלחה והישרדות של שתלים. על-כן, יש צורך להתחשב בפרמטרים אלו בבואנו לחקור את ההשפעה של גורם חיצוני כמו עישון על הצלחת השתלים.

ריפוי פצע

עישון סיגריות ידוע כגורם הפוגע בתהליכי ריפוי פצע (11,12,19). עישון פוגע בתהליכי ריפוי בתחומים כירורגים שונים כמו אורטופדיה (בניתוחי ברך וירך ובריפוי לאחר שברים פתוחים) (20,21), ניתוחים פלסטיים ואסתטיים (22) וכמו כן פוגע בהצלחת ניתוחים מוקוג'ינג'יבליים (23-26).

כירורגיה מקדימה לשתלים

הפרוצדורות העיקריות המקובלות כיום לצורך עיבוי הרכס לטובת השתלה כוללות רגנרצית עצם  מודרכת (GBR) (27,28), הרמת סינוס (29-34) והשתלת עצם (35-39). פרוצדורות אלו נחשבות יעילות ובטוחות ונמצאות בשימוש נרחב בכירורגיה מקדימה לשתלים דנטליים.

עישון נחשב לקונטרה-אינדיקציה לפרוצדורות כמו רגנרצית עצם והשתלת עצם (40). העישון פוגע בפרדיקטביליות וברגנרציה של העצם בניתוחים אלו (41-42). נמצא קשר בין הצלחת שתלים שהושתלו במקסילה לאחר הרמת סינוס לבין עישון (43). מעשנים הדגימו כישלונות מרובים יותר של שתלים שהושתלו בלסת עליונה אטרופית עם ללא אוגמנטציה (11,44,45) וללא קשר לכמות הסיגריות שנצרכה (46).

במחקר שנערך לאחרונה, נמצאו סיבוכים לאחר השתלת בלוק עצם אוטוגנית ב- 50% מהמעשנים לעומת 23% מהלא-מעשנים. סיבוכים מג'וריים נמצאו בשליש מהמעשנים ורק ב- 7.7% מהנבדקים שאינם מעשנים (47,48). במחקר זה לא נמצא קשר בין עישון לסיבוכים לאחר הרמות סינוס.

דיון

השימוש בטבק הינו מרכיב חשוב בגרימת תחלואה ומוות הניתנים למניעה (49). חלק גדול ממחלות הלב, נאופלזמות אורליות וריאתיות שונות, ומחלות כלי דם מיוחסות לעישון סיגריות. בספרות הדנטלית, עישון נמצא כגורם סיכון בנושא ריפוי לאחר ניתוחים בחלל הפה (23,24,27,28) וכן קשור לגידולים סרטניים, מחלות פריודונטליות, לאוקופלקיות, וכד' (50-52).

מתרפאים שאינם מעשנים, "נהנים" מאחוזי הצלחה גבוהים משמעותית כאשר מדובר בשתלים דנטליים ובניתוחים בחלל הפה (53-56). על פי חלק מהחוקרים, עישון נמצא כתורם לכשל שתלים בין יום ההשתלה ועד לשלב השני - עם אחוזי כישלון כפולים אצל מעשנים (53) ואילו אצל אחרים, לא נמצא הבדל משמעותי בכשל שתלים אלא רק בסיבוכים בתר-ניתוחיים (71). למרות ששרידות שתלים מיידיים לרוב גבוהה מזו של שתלים מאוחרים (18,57-60), אצל מעשנים נמצא שיעור סיבוכים גבוה משמעותית בהשוואה ללא מעשנים (71).

אצל מעשנים ניתן לראות איבוד עצם רב יותר סביב שתלים (61,62), כאשר כמות הסיגריות ושנות העישון הינן גורם משמעותי המשפיע על איבוד העצם. במחקרים נמצא כי המקסילה כפי הנראה רגישה יותר לנזקי העישון (11). Lambert  וחבריו מצאו במעשנים  ששתלים במקסילה נכשלו פי 1.6 מאלו במנדיבולה (61). מחקרים אחרים הראו אחוזי כשלונות גבוהים במעשנים בלסת העליונה (12,62). יתכן כי העצם המקסילרית איכותית פחות ולכן פגיעה יותר לנזקי עישון הסיגריות.

איבוד עצם יכול להיות קשור לעישון אפילו במתרפאים עם היגיינה אורלית תקינה. עובדה זו יכולה לרמז על כך שהעישון הינו גורם סיכון למחלה פריודונטלית (63,64). יתכן ופגיעה זו בחניכיים נובעת גם מהשפעת העישון על אוכלוסיית החיידקים בפה (65-70).

בנוסף לעובדה שהעישון גורם לסיבוכים רבים יותר לאחר התקנת שתלים (כמו חשיפה מוקדמת וכו') (71), נמצא כי אצל מעשנים קיימים סיבוכים רבים יותר לאחר השתלות עצם. העישון נמצא כמשפיע פחות על סיבוכים לאחר הרמת רצפת הסינוס. Kan וחבריו העריכו את השפעת העישון על הצלחת שתלים במקסילה לאחר הרמת רצפת הסינוס ומצאו הצלחה מרובה יותר אצל לא מעשנים בהשוואה למעשנים (46), אולם, מחקרם לא בדק את הסיבוכים הספציפיים לאחר הרמת רצפת הסינוס אלא את הצלחת השתלים ארוכת הטווח.

במחקרים שערכנו, לא נמצא קשר בין עישון בעבר לבין סיבוכים לאחר כירורגיה מקדימה לשתלים (47), עובדה היכולה לרמז על כך שהפסקת העישון עשויה להוריד את הסיכון לסיבוכים עד לרמה של לא-מעשנים. פרוטוקולים שונים להפסקת עישון הוכחו כיעילים בשיפור תוצאות לאחר ניתוחים (72,73). אולם, השפעת הפסקת עישון קצרת טווח על הסיכון לסיבוכים והפרעות בריפוי פצע לאחר ניתוחים עדיין שנויה במחלוקת (74,75).

קצרה היריעה מלפרט את המנגנונים בהם עישון מגדיל את הסיכוי לכשלים וסיבוכים בהשתלות דנטליות ובכירורגיה מקדימה להשתלות. אולם, כפי הנראה השפעה זו קשורה לחלק או לכל המרכיבים כגון: וזוקונסטריקציה מערכתית, הקטנה בזרימת הדם, עליה בקרישה, והפרעה בתפקוד כדוריות הדם שזוהו כולם במעשנים (76-79). ניקוטין ועשן הסיגריות עלולים להשפיע גם על הרמה התאית ולפגוע ביכולת הפיברובלסטים בחניכיים להיצמד אחד לשני ולהתחלק ובכך לגרום להפרעה בריפוי ולמחלות חניכיים (80,81). התוצאה של הפרעות אלו עלולה להיות פגיעה באינטגרליות של רקמות החניכיים וביכולת התחדשות שלהן. מנגנונים אלו הינם בעלי חשיבות מפתח בכירורגיה מקדימה לשתלים דנטליים כמו השתלות עצם, בהן הסגירה הראשונית חיונית ביותר להצלחה.

מעשנים המיועדים לעבור כירורגיה מקדימה להשתלות או השתלה דנטלית צריכים לקבל את המידע על הפגיעה של העישון בסיכויי ההצלחה של הפרוצדורה. על הרופא המטפל לעודד את מטופליו להפסיק לעשן תוך דגש על היתרונות שהפסקה כזו עשויה להביא.

סיכום

עישון עלול להוות גורם סיכון לכישלון של שתלים דנטליים ופרוצדורות כירורגיות הקשורות לשתלים אלו. הסיכון עשוי לרדת כאשר העישון מופסק. מתרפאים המיועדים לעבור פרוצדורות כאלו צריכים להיות מודעים להשפעה המזיקה של העישון ולעליה הנגרמת בעטיו בסיכויים לסיבוכים וכישלונות.